DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS

DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS

Todas as células do organismo são essencialmente dependentes do meio líquido normal e de um suprimento adequado de sangue. Ambos ou um desses sistemas de suporte podem estar alterados numa ampla variedade de quadros clínicos, e, por conseguinte, desequilibrio dos líquidos(edema ou desidratação) e distúrbios hemodinâmicos(hemorragia, trombose, embolia, infarto) são condições não apenas comuns como também ameaçadas da vida. Infarto do miocárdio é a causa predominante de morte em países industrializados. Edema cerebral ou dos pulmões é uma importante causa de morte. Hemorragia grave é causa frequente de morbidade e mortalidade.

-Distúbios que acometem a irrigação sanguinea e o equilibrio hidrico.

-> Alterações hidricas intersticiais 

Edema

edema é resultado do aumento da quantidade de líquido nos meio extracelular, sendo externo aos meio intravascular. Normalmente, 50% da quantidade de líquido corpóreo se localizam na célula, 40% estão no interstício, 5%, nos vasos e osoutros 5% compõem os ossos. Essa distribuição dos líquidos intersticial e vascular é mantida às custas da existência deuma hidrodinâmica entre esses dois meios, que mantêm uma troca equilibrada desses líquidos. O movimento do líquidodo sistema intravascular para o interstício ocorre, em grande parte, devido à ação da pressão hidrostática do sangue. Essasaída do líquido do vaso se localiza na extremidade arterial da rede vascular.

-> Alterações no volume sanguineo

Hiperemia 

“Aumento do volume de sangue em uma região por intensificação do aporte sangüíneo ou diminuição do escoamentovenoso” 

Ao contrário da isquemia, a lesão tecidual de causa hiperêmica é resultado de uma excessiva quantidade de sangue nolocal, inundando essa região. A intensificação do aporte sanguíneo, citado no conceito, caracteriza a hiperemia do tipoarterial ou ativo. O grande volume de sangue presente nesse caso provoca eritema, pulsação local e calor. A hiperemia éacompanhada de prévia isquemia ou pode estar sob a tríade isquemia-hiperemia-inflamação.A diminuição do escoamento venoso, também causa citada da hiperemia, caracteriza esta agora como sendo do tipovenoso ou passivo: nesse caso, não há retirada do sangue da zona em questão. A hiperemia venosa pode provocar edema,estase sangüínea, hiperpigmentação, proliferação fibrosa etc.As causas de cada tipo de hiperemia estão citadas abaixo: 
1)Hiperemia arterial: órgãos em atividade, inflamação, queimaduras, radiação, venenos

2)Hiperemia venosa: interferência na drenagem venosa devido a doenças primárias ou secundárias a região

Hemorragia

''Saída do sangue para fora da luz dos vasos”. 

As hemorragias podem ser classificadas, segundo

Guidugli-Neto (1997)

, quanto à sua origem (capilar, venosa, arterial oucardíaca), visibilidade (externa - quando o sangue é visível clinicamente; interna - não é visível) e quanto ao volume(petéquias - pequenas manchas; equimoses - áreas mais extensas; hematoma - coleção de sangue, em geral coagulado,localizada em cavidade neoformada; púrpura - empregado para hemorragias espontâneas; apoplexia - efusão intensa emum órgão, em geral, o sistema nervoso central). Conforme o local, as hemorragias recebem terminologia específica (por exemplo, epistaxe - sangramento do nariz; hemartrose - sangue em uma articulação).A patogenia da hemorragia se relaciona principalmente com a parede vascular. A passagem dos elementos sangüíneosatravés dessa parede (mecanismo denominado de diapedese), devido a descontinuidade desta (denominada rexis, quesignifica "rotura") ou sua erosão (diabrose, que significa "dia = através; brosis = perfuração"), constitui a etiopatogenia do processo hemorrágico. O aumento da permeabilidade vascular sem lesão prévia também pode provocar a saída dehemáceas para fora do sistema vascular.

Choque

“Deficiência aguda da corrente sanguínea no leito vascular periférico”. 

O choque é provocado por uma diminuição da perfusão de nutrientes para a célula devido à deficiência do aportesanguíneo. Isso pode ser causado por uma queda do volume sanguíneo circulante (é o que ocorre no choque hemorrágico), por uma propulsão cardiopulmonar inadequada ou por uma grande vasodilatação periférica (de capilares e veias).Sem uma circulação sangüínea ideal, os tecidos sofrem hipóxia e carência nutricional, o que leva a alterações reversíveis.A mudança de um sistema de respiração aeróbico para um anaeróbico, em decorrência da falta de oxigênio, induz aoacúmulo de ácido lático no local, provocando a instauração de lesões irreverssíveis e a morte celular.Os tipos de choque incluem o neurogênico, o cardiogênico, o traumático, o hemorrágico, por queimaduras, cirúrgico etc.A evolução clínica desses tipos depende do grau de recuperação do equilíbrio hemodinâmico conseguido pelos tecidosatingidos. No caso do choque hemorrágico, por exemplo, esse equilíbrio pode ser restituído por intermédio de umatransfusão sanguínea imediata ou pela introdução de outros líquidos.

-> Alterações por obstrução intravascular 

Embolia 

 “Presença de substância estranha ao sangue caminhando na circulação, levando à oclusão parcial ou completa da luz dovaso em algum ponto do sistema circulatório”. 

A substância estranha referida no conceito é denominada de êmbolo. Segundo Cotran et al. (1996), 99% dos êmbolos sãooriginários de trombos. Podem ser de constituição sólida, líquida ou gasosa:

 

Sólida: compreende trombos (nesse caso, o processo é chamado de tromboembolia), segmentos de placa deateroma, parasitas e bactérias, corpos estranhos (por exemplo, projétil de arma de fogo), restos de tecidos (por exemplo, de placenta durante a gestação), células neoplásicas etc. O êmbolo se distingue do trombo por não estar aderido à parede do vaso e por não assumir a anatomia da luz vascular, como acontece com o trombo. Osêmbolos sólidos podem levar a morte súbita, infarto ou hemorragia.

Líqüidas: os êmbolos líquidos estão principalmente sob a forma de gorduras; pacientes com extensasqueimaduras corpóreas ou fraturas generalizadas, principalmente dos ossos longos, podem promover a circulaçãode glóbulos gordurosos, os quais se deslocam da medula óssea e do tecido adiposo. A embolia gordurosa podecausar morte rápida, devido à sua alta capacidade de penetração em arteríolas e capilares, obstruindo amicrocirculação. Um outro tipo de embolia líqüida, agora bem mais raro, é a infusão de líquido amniótico nacirculação durante ou pós-parto.

Gasosa: o êmbolo gasoso pode ser de origem venosa (por exemplo, entrada de ar nas veias durante ato cirúrgicoou exames angiográficos) ou arterial (por exemplo, durante o parto ou aborto, em que há grande contração doútero e rompimento de vasos).A embolia pode originar isquemia — devido a obstrução dos vasos — ou infartos, conseqüência da isquemia.

Trombose 

A trombose consiste em uma alteração circulatória oriunda de uma reação hipermétrica (heterométrica) do sistema decoagulação ou de hemostasia. Diante de uma lesão vascular, esse sistema de coagulação entra em ação a fim de evitar o extravasamento sanguíneo. Oaumento na intensidade de ação desse sistema, aliado à diminuição da velocidade sanguínea, induz a formação de umtampão sólido — o trombo — anormal que, ao mesmo tempo que exerce sua função selante, impede também o bomfuncionamento dos vasos e da circulação sanguínea, tal a sua grande proporção. Daí o nome trombose, indicativo de umaformação anormal do trombo no vaso.A origem da trombose é multifatorial, com vários eventos relacionados às transformações circulatórias decorrentes delesões vasculares agindo concomitantemente.

Isquemia 

“Diminuição do afluxo de sangue em uma região”. 

O termo "isquemia" costuma ser empregado para as situações em que ocorre ausência total de afluxo sangüíneo em umlocal, devido a inúmeros fatores, a seguir descritos. Para as diminuições parciais do aporte sangüíneo, costuma-se empregar o termo "oligoemia". Usa-se "anemia" nos casos em que há diminuição total do volume sanguíneo, sendoutilizada também como sinônima da isquemia e da oligoemia; nesse caso, é mais adequado utilizar "anemia local".As causas da isquemia podem ser angiomecânicas extrínsecas (ação mecânica sobre o sistema sangüíneo ocasionada por agente externo ao organismo, por exemplo, compressão arteriolar por próteses totais sobre a mucosa) ou intrínsecas (ocasionadas por agentes intrínsecos ao organismo; por exemplo, doenças vasculares, como trombose, embolia eateroesclerose); angioespáticas (contrações vasculares reflexas) e distúrbios na distribuição sangüínea. Existem váriosgraus de isquemia, cada um deles trazendo diferentes conseqüências para o tecido. Estas podem variar de simplesadaptações teciduais ao novo nível de oxigênio (comum nas isquemias relativas e transitórias), passando por alteraçõesfuncionais manifestas por degenerações (como a esteatose), até quadros de morte celular. Os fatores ligados a essadiversidade de quadros isquêmicos envolvem o grau de afluência sangüínea comprometida, a existência ou não de umacirculação colateral existente e a demanda metabólica do tecidos atingidos pela carência de irrigação sanguínea.Segundo Guidugli-Neto (1997), nas isquemia relativas prolongadas, os órgão ficam com volume menor (atrofia), e podemevoluir para a necrose. Já nas isquemias absolutas, a necrose tecidual pode ser extensa, resultando em infarto. Casos, por exemplo, de isquemia leve e gradual nas coronárias não necessariamente chegam a quadros de infarto, devido aodesenvolvimento de uma circulação colateral intercoronária.

Infarto

“Morte tecidual devido à falência vascular”. 

 A diminuição da quantidade de sangue ou a sua não chegada aos tecidos pode provocar a morte destes. Nesse caso, o processo de irreversibilidade da vitalidade tecidual é denominado de infarto.Os infartos podem ser do tipo branco ou isquêmico, no qual ocorre tumefação e palidez local. O infarto isquêmico écomum no tecido cardíaco (por exemplo, infarto do miocárdio). Há ainda o infarto vermelho ou hemorrágico,caracterizado pela permanência do sangue do local no momento da obstrução arterial. Pode ainda ocorrer oclusão deveias, ocasionando também a permanência de sangue no local. Esse tipo é comum em tecidos frouxos (por exemplo, o pulmão), onde o extravasamento sangüíneo é facilitado.Os fatores condicionantes ao infarto compreendem aqueles que predispõem ao estabelecimento da isquemia. Assim, oestado geral do sistema cardiovascular, a anatomia da rede vascular (circulação dupla ou paralela, obstrução parcial e/ouvenosa da circulação única, circulação colateral) e a vulnerabilidade do tecido a isquemia (por exemplo, o tecido nervosoe o cardíaco) são alguns exemplos desses fatores.